Starkt önskemål att journalföra tobaksbruk

I Sverige har Socialstyrelsen tagit fram nationella diagnoskoder och koder för vårdåtgärder som används inom sjukvården både inom sluten vård och öppen vård.

Det gäller även för tobaksbruk, men det finns många hinder i praktiken för att personal ska klara av att registrera rätt. Frågor om tobaksbruk förs inte alltid in i journalen.

–Det är lite upp till var och en att ställa frågor om det eller inte. När det gäller cigaretter har de flesta inom sjukvården fattat att det är kopplat till en massa sjukdomar så man frågar i högre grad kring det, men däremot kanske inte i lika hög grad kring snusanvändning, e-cigaretter eller om andra nikotinprodukter, säger Magnus Lundbäck, docent på hjärtkliniken på Danderyds sjukhus.

På Danderyds sjukhus har man infört strukturerade journalmallar med frågor om tobaksanvändning när patienter med bröstsmärtor skrivs in.

– Det är en väldigt viktig del av informationen för att kunna göra riskbedömning och patienters risk för hjärt- och kärlsjukdom, till exempel, där rökning är en av de stora riskfaktorerna. Men tobaksrökning påverkar vartenda organsystem som finns, så det är viktigt att dokumentera när man träffar sina patienter. I vår mall finns frågor om tobaksbruk, både snus och cigaretter, men tyvärr inte ännu om mer moderna varianter e-cigaretter och upphettade tobaksprodukter.

Anledningen till att Danderyds sjukhus har infört strukturerade journalmallar är att man samlar information om hjärtinfarktspatienter i en databas som heter Swedeheart. Tidigare fördes uppgifterna in i registret separat.

– Vi har valt att integrera det för att inte missa de viktiga frågorna som tobaksanvändning är, och förenkla processer och minska antalet papper som man ska fylla i. Vi gör det för att kunna följa upp patienterna, och för att integrera forskning och kvalitetsuppföljning.

Vad kan det leda till om man inte har uppgifterna?

–Det kan betyda att man inte fångar upp dem som skulle vara i behov att höra från sjukvården att det är dags att sluta röka och snusa. Att sluta röka har enormt stora hälsoeffekter. Vi har också sett att hjärtinfarktpatienter som slutar snusa reducerar sin dödlighet efter sin hjärtinfarkt med 50 procent. Fångar man upp det där kan man göra väldigt mycket för patienterna. Det handlar om patientsäkerhet och kvaliteten inom sjukvården. Det bästa man kan göra är att ordna strukturerade journalmallar på den klinik där man jobbar så att folk kommer ihåg att ställa frågor, säger Magnus Lundbäck.

Även om Sverige saknas ett gemensamt system för journalföring betyder det inte att andra vårdinrättningar har sämre koll.

– Rent generellt är journalföringen hyggligt bra, men det finns ingen konsensus om hur vi ska göra. Andra ställen kan ju fånga upp tobaksfrågorna lika väl. Det finns inget gemensamt journalsystem i Sverige, vilket vore fint att ha, men alla regioner har skaffat sina egna system, säger Magnus Lundbäck.

Sökbara journaler ett förslag

Lena Sjöberg, ordförande för Tobaksfakta och också tandläkare, efterlyser också uppgifter om tobaksbruk i journalerna, men hon vill ändra begreppet så att man pratar om nikotinanvändning.

– Nikotin borde man fråga om och inte rökning, Om man använder termen ”nikotin” ger man också patienterna en annan känsla och får bort det tråkiga att tobaksindustrin inbillar folk att tobaksfritt snus inte innehåller nikotin. Men det är ett stort steg att gå över från att skriva att de använder tobak till att de använder nikotin. Olika tobaksrelaterade sjukdomar har olika diagnoser, var och en med sin kod. Till exempel är tobaksberoende en diagnos och tobaksbruk en annan. Men ”nikotinberoende” används inte alls. De som röker får inte heller alltid en diagnos, bara de som har lungcancer eller KOL, säger hon.

En annan sak som påverkar journalföringen är den mänskliga faktorn.

–De anställda är inte alltid så bra på att skriva in de koder som används för tobaksbruk och då går det inte att få ut bra statistik nationellt. Om man har tagit upp frågan om tobak lite snabbt i samtalet med patienten som söker för något annat än primär tobaksskada framgår det ofta bara i löpande journaltext, och blir inte sökbart.

–Intensivvårdsregistret till exempel ger inte svar på frågan om patienten är rökare, vilket är en svårighet när man tittar på covidsjuka. Ska man se vilka som är rökare och har hamnat på intensiven får man gå vidare per individ och lusläsa respektive journal, säger hon.

Att datorerna i de olika regionerna inte kan prata med varandra är en hämsko, säger Lena Sjöberg och nämner att inte heller tandvårdens journalsystem kan kommunicera med sjukvårdens, inte ens inom samma region.

Det är inte heller av sekretesskäl tillåtet att dela journaluppgifter hur som helst mellan regionerna.

– Idealet vore att det skulle gå att digitalt plocka ett sökord i journalen, oavsett vilken mall eller del i journalsystemet detta sökord skrivits i. Nyckeln är att ha sökbara ord direkt i journalerna, inte i sidomallar som man inte hinner plocka upp, säger hon.

Första problemet: Ställ frågan

Mona Ringbjer, numera pensionerad sjuksköterska, arbetade tidigare som verksamhetsutvecklare i region Norrbotten med att standardisera journalföringen.

En sak som hon märkt är ett hinder är att bara ställa frågor om tobaksbruk, är att vårdpersonalen inte vet vilka åtgärder de kan ge till de patienter som direkt ber om hjälp att sluta använda tobak.

– En del grunnar mycket över vad de ska säga, och så låter de bli att fråga. Enligt en undersökning från dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting ville 70 procent av vårdpersonalen ha mer kompetens när det gällde tobaksbruk. Även om personalen har studerat tobaksbruk tidigare i livet, hinner man glömma bort det när man i vardagen arbetar med så många olika frågor. Att kunskapsbristen bland personalen är ett hinder är jag säker på.

Att få alla att metodiskt ställa frågor om till exempel tobak är en enorm utmaning.

–Det gäller att få alla som arbetar kliniskt att arbeta på samma sätt. Det finns till exempel över 90 000 sjuksköterskor i Sverige – och det är inte så lätt att få allas öron.

När hon försökte få alla personalgrupper att ställa frågor om tobaksbruk till alla patienter stötte hon på patrull.

–Det blev konflikt med läkargruppen som inte tyckte att man kan fråga alla patienter. Det var mest de som jobbade med tobaksavvänjning på hälsocentral som tyckte att det var ett bra förslag, för de träffade inte alltför många andra patienter.

Mona Ringbjer berättar att hon själv som distriktssköterska bestämde sig för att under en vecka ställa frågan om tobaksbruk till alla patienter hon mötte. Det visade sig lättare sagt än gjort.

–Jag blev varse om svårigheterna med att till exempel fråga en ung man med svamp mellan tårna om hans tobaksbruk. Hur skulle jag förklara att det var relevant?

Hon insåg att det var bättre att börja med ett antal diagnoser, och då var det också lättare att få de olika personalgrupperna med sig.

–Till exempel föreslog jag att vi borde prata tobaksbruk med alla diabetiker och då fick jag med mig läkarna. För patienter med stroke var det självklart att det blev rökstopp. När jag började i den ändan blev det lättare att kommunicera och fler blev mer intresserad av även ge åtgärder. Jag fick inget motstånd alls.

När regionens ledning beslöt att införa ett ekonomiskt styrsystem ökade också personalens motivation att ställa frågor om tobaksbruk.

–Målsättningen var att komma upp i 70 procent inom några diagnoser där det är självklart att fråga och sedan erbjuda 30 procent av dem åtgärder för att sluta använda tobak, berättar Mona Ringbjer.

Personalen upplevde att de alltid frågade om tobak, men statistiken visade att det var långt ifrån alla som gjorde det.

–Det finns säkert flera orsaker till det. Exempelvis kan man ha frågat med glömt dokumentera.

Det finns en rapport från fyra landsting/regioner som prövat ekonomiska styrsystem. 

Det andra problemet: Registrera tobaks- och nikotinbruk

En av utmaningarna är att få ner antalet ord som är sökbara i journalerna – och det fanns många olika ord att använda.

–57000 sökord hade vi i primärvården i Norrbotten, när vi startade städningen.  Det var helt sanslöst att ta ut statistik. Alla gjorde på sitt sätt, det fanns ingen känsla att man skulle prata samma språk. Men som tur var hade jag en chef som gav mig stöd och vi kunde minska antalet ord till några tusen, säger Mona Ringbjer.

Hon berättar att det finns 20 olika diagnoskoder kring tobak.

–Det är svårt i vardagen att komma ihåg koder. Och nu pratar vi bara om tobak men det finns ju en massa koder kring alla hälsoproblem. Jag hör av sjuksköterskor att de inte vet om de ska prioritera register eller journalen, när tiden inte räcker till. Jag har många gånger sagt att patientjournalen är ett måste men bra om det kan komma in uppgifter även till register, eftersom vi har stor nytta av den statistiken för framtida utveckling av vården.

En annan svårighet är att sjuksköterskor som vikarierar på olika enheter kan ha svårt att hitta var och hur de ska registrera tobaksbruk.

Det finns 97 olika kvalitetsregister till exempel Swedeheart infarkt, NDR diabetes och SIR intensiv.

Dessa register som ligger under Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, är frivilliga, men många vill använda dem för att få bra statistik. Tyvärr har inte dessa 97 register samordnat sig kring kodning av nikotin/tobak för att underlätta på klinker som deltar i flera register. Inte heller kan alla register ta emot digitala rapporter på uppgifter från olika journalsystem, enligt Mona Ringbjer.

–En önskedröm skulle vara om vi kunde haft ett datasystem i Sverige. Varje region lägger ner mycket pengar för att utveckla samma sak i sina respektive system. Och alla dessa slantar skulle kunna göra mer nytta, säger hon.