Krönika: ”Rökare bör varnas för snus som rökavvänjning”

I väntan på fler liknande studier är det bästa vi kan göra att varna rökare för att använda snus för rökavvänjning, skriver Inger Torhild Gram i sin krönika för Tobaksfakta.

I Norge har snus under lång till rekommenderats som en mindre skadlig form av tobaksbruk än rökning. Lika länge har snus rekommenderats som ett sätt att få rökare att sluta. Dessa två påståenden användes när hälsomyndigheten i Norge bestämde sig att de skulle fortsätta sälja snus. I 2008 kom hälsomyndigheten i EU fram till motsatsen, försäljning av snus skulle förbjudas i alla EU-länder (med undantag för Sverige).

Svensk kunskapssammanställning från 2020

Så sent som 2020 presenterades en svensk sammanställning (SBU- Statens beredning för medicinsk och social utvärdering  på uppdrag av Folkhälsomyndigheten) om möjliga samband mellan snusanvändning och rökstopp. I Sverige har snus producerats i över hundra år. Sverige är sedan långt tillbaka det land som har haft flest snusare. Den svenska myndigheten var därför intresserad av att få mer kunskap om snusanvändning och rökstopp. Genomgången som genomfördes summerade all tillgänglig vetenskap vid tidpunkten. Det var emellertid väldigt få studier som tog upp denna problematik. I de studier som fanns var antalet rökare få och de följdes bara en kort tid efter rökstoppet. Slutsatsen blev att på grund av brist på material var det omöjligt att komma fram till någon slutsats om samband mellan snusande och rökstopp.

Snusbruk och rökstopp – en stor norsk studie – publicerad 2022

Målet med vår studie var att undersöka om vi kunde påvisa faktorer hos rökarna som hade betydelse för att klara av att sluta röka. Vi var intresserade i faktorer som kunde bidra till att lyckas och sådana som bidrog till att man inte lyckades. Det internetbaserade rökavvänjningsprogrammet erbjöds kostnadsfritt till rökare i hela landet. Alla rökare registrerade sig med ett datum för rökstopp. Alla deltagare fick råd och uppmuntran på e-post eller sms, både före och efter rökstoppet. Rökarna följdes upp i sex månader efter den registrerade dagen för rökstoppet. Efter ett halvår var det en av nio rökare som hade klarat att sluta.

Upplysning från rökarna vid inskrivning

I det första frågeformuläret samlade vi in allmän bakgrundsinformation om kön, ålder, år i utbildning och civil- och yrkesstaus. Formuläret innehöll också frågor om antal gånger man försökt sluta, nuvarande bruk av snus och om sambo eller vänner rökte. Frågeformuläret innehöll också sex frågor knutet till nikotin och beroende; ‘Hur många cigaretter röker du per dag‘; ‘Röker du på morgonen (ja, nej) ‘. ‘Hur många minuter går det från att du vaknar till att du tar den första cigaretten? (≤5, 6–30, 31–60, >60 minutter) ‘;‘Röker du på ställen där det råder förbud? (ja, nej)‘ och ‘Röker du när du är sjuk eller sängliggande? (ja, nej)’. Utifrån svaren på dessa frågor kunde vi göra en poängberäkning (0-10) och klassificera nikotinberoende enligt kategorierna : låg (≤3 poäng); medel (4–6 poäng); och hög (≥7 poäng).

Resultat

Resultaten från denna studien visar att snusanvänding var signifikant associerat med att misslyckas med att sluta röka. För snusanvändarna var sannolikheten att vara rökfri efter 6 månader hälften av sannolikheten för de som inte använde snus. [Odds ratio (OR) =0.46 (konfidensintervall/säkerhetsintervall (KI) 0.33-0.63)] . Detta gällde både för män och kvinnor när data sammanställdes för könen. Studien är, så vitt vi vet, den första där snusanvändning och rökstopp är baserat på en populationsbaserad studie med rökare som följs upp individuellet i sex månader efter slutdatum.

Att vara student i förhållande till att ha ett heltidsarbete och att ha ett högt nikotinberoende jämfört med ett lågt var faktorer som pekade mot att misslyckas med att sluta röka.Det gällde när vi tittade på kvinnor och män tillsammans. Men kvinnor hade större sannolikhet än män att vara rökfria efter sex månader. På samma sätt hade de med lång utbildning en högre sannolikhet att vara rökfria jämför med personer med kort eller medellång utbildning.

Missbruk av statistik

I Norge har andelen som röker gått ned medans andelen som snusar har ökat den senaste 30 åren. Eftersom nedgången i rökning har skett samtidigt som andelen som snusar gått upp har flera forskare, de flesta med kopplingar till tobaksindustrin, föreslagit att denna samvariation kan bero på ett orsakssamband. Detta är felaktigt. Vi kan inte dra slutsatser om att bruk av snus gör att färre röker baserat på siffror från tvärsnittsstudier.

Brist på uppföljningsstudier och kontrollerade försök

Både i Norge och Sverige har vi tidigare saknat resultat från större uppföljningsstudier som på individnivå följer rökare som vill sluta röka i sex månader för att se om snusanvändning gör det lättare eller svårare att sluta. Det har den norska studien gjort. Ett ännu bättre sätt att undersöka detta hade varit att ta 4000 rökare som önskar sluta och delat in dem slumpmässigt i två grupper, där den ena ska använda snus och den andra inte. Därefter skulle vi se hur stor andel i gruppen som fick besked om att använda snus som hade klarat att sluta röka efter sex månader, jämfört med den andra gruppen. Det skulle ha varit oetiskt. Denna typ av kontrollerade försök kan vi inte göra.

Förändring av snusprodukterna och ökat antal snusande kvinnor

Sedan 1990-talet har nya och förändrade snusprodukter introducerats i Norge och Sverige. Snuset produceras nu i pyttesmå påsar och snusaren behöver inte lägga en nypa löst snustobak under överläppen. Detta gör att snuset inte rinner ut, och den karaktäristiskt utåtbuktande överläppen är inte lika framträdande. Snuset tillsätts med smaker som körsbär, tuggummi, mint och så vidare för att göra det mer välsmakande. Påsarna blev först packade i eleganta, färgrika (bland annat rosa) burkar i metall. Denna paketering är inte längre tillåten i Norge. Det är sannolikt att denna paketering gjordes för att fånga uppmärksamhet hos unga tjejer och kvinnor, och inte för att hjälpa äldre män som inte har klarat av att sluta röka. Kanske hade dessa unga kvinnor varit tobaksfria om inte snus hade varit tillgängligt.

Hjälpmedel för rökavvänjning

Världshälsoorganisationen, WHO, rekommenderar att man undiviker alla former av tobaksbruk. De allra flesta blir beroende av nikotin, om de använder cigaretter, snus eller e-cigaretter med nikotin.
Det är bevisat att nikotinläkemedel och receptbelagda mediciner är effektiva hjälpmedel för rökstopp. Läkemedlen är skapade för rökstopp men några studier har visat att de också kan göra det lättare att sluta med snus. Det är inte bevisat att vare sig snus eller e-cigaretter är hjälpmedel vid rökstopp.

Snus för rökstopp avrådes å det starkaste

Den norska studien är kanske den största uppföljningsstudien som efter sex månader individuellt följer upp resultatet för över 4000 rökare som vill sluta röka. Resultatet visar att rökarna som snusade hade hälften så stora chanser att vara rökfria efter sex månder jämfört med de som inte snusade. Detta gällde både bland kvinnor och män. Det behövs alltid fler studier. Medans vi väntar på flera liknande stora studier bör rökare varnas för att använda snus som hjälpmedel för att sluta röka.

Krönika är skriven av: Inger Torhild Gram, läkare, Professor i förebyggande medicin, Institutt for Samfunnsmedisin, Det helsevitenskapelige fakultetet, UiT Norges Arktiske Universitet

Referens; Gram IT, Antypas K, Wangberg SC, Løchen ML, Larbi D. Factors associated with predictors of smoking cessation from a Norwegian internet-based smoking cessation intervention study. Tob Prev Cessat. 2022 Oct 31;8:38. doi: 10.18332/tpc/155287. PMID: 36382026; PMCID: PMC9620393 http://www.tobaccopreventioncessation.com/Factors-associated-with-predictors-of-smoking-cessation-from-na-Norwegian-internet,155287,0,2.html